Ik wil graag lid worden van de ELHA:
[Of: ik ben al lid en wil mijn adhaesie betuigen met het "lenteoffensief 2006"]

De Gele velden moeten zeker ingevuld worden!

Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Roepnaam:
Geslacht:	m v
Geboortedatum:

Prive-adres:
Prive-postcode:
Prive-plaats:
Prive-telefoon:
Prive-telefoonmobiel:

Emailadres:

Praktijk-adres:
Praktijk-postcode:
Praktijk-plaats:
Praktijk-telefoon:
Praktijk-fax:

Ik ben:	Praktijkhouder vrijgevestigd Praktijkhouder in loondienst Praktijkhouder apotheekhoudend vrijgevestigd Hidha Haio Huisarts-waarnemer Huisarts-n.p. Anders [vul in bij opmerkingen svp]
Praktijkvorm:	Solist Associatie [aantal maten in opmerkingen svp] HOED Gezondheidscentrum Huisarts-waarnemer n.v.t.

LHV-lid:

ja nee

Opmerkingen:

Ik zal € 100,- per omgaande overmaken op

bankrekening 53.27.26.731
t.n.v. penningmeester ELHA,
Alphen aan den Rijn.

Ik begrijp, dat mijn lidmaatschap afhankelijk is van de statuten en ballottage door het bestuur en pas ingaat na ontvangst van het lidmaatschapsgeld.

Alleen natuurlijke personen kunnen lid worden. Donaties zijn welkom, maar niet via dit formulier.

De Gele velden moeten nog ingevuld worden!

Van deze aanmelding ontvangt u binnen enkele minuten een automatisch afschrift op het door u opgegeven emailadres.

Zodra uw lidmaatschap geaccepteerd is kunt u deelnemen aan de besloten emailgroep van de ELHA. U wordt hiertoe dan uitgenodigd.